Apoio domiciliário na diabetes: UCFD em Matosinhos veio reforçar projetos

Ir ao domicílio para ver como se administram os medicamentos ou para ensinar a cozinhar são dois dos propósitos do PrEGERET - Projeto de Enfermagem para a Gestão de Regime Terapêutico. Esta e outras iniciativas foram reforçadas na ULS Matosinhos com a constituição da Unidade Coordenadora Funcional da Diabetes, coordenada por Nuno Figueiras Alves.

Acompanhamento domiciliário intensivo

A enfermeira Joana Pinto, da Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) Senhora da Hora, ULS Matosinhos, não integra a equipa da UCFD, mas tem um papel-chave na vida de várias pessoas com diabetes, além de participar, regularmente, nas reuniões da UCFD por causa do PrEGERET.

No âmbito deste projeto, que existe desde 2012, disponibiliza-se a alguns utentes diabéticos um programa conjunto de sessões de educação para a saúde e de acompanhamento domiciliário intensivo.

Ao todo são 50 utentes da Senhora da Hora, de Custoias e de Guifões que têm este apoio dado pela enfermeira, em colaboração com o médico e o enfermeiro de família, o endocrinologista e o nutricionista.

“São pessoas que não apresentam melhorias ao fim de 9 meses de tratamento, que iniciaram insulina, que necessitam de mais acompanhamento e que moram nesta localidade”, refere Joana Pinto.


Joana Pinto e Nuno Figueiras Alves

Pessoas idosas e com dificuldades financeiras

A responsável diz que nas visitas domiciliárias, que abrangem sobretudo os mais velhos por se tratar de casos de diabetes tipo 2, é possível ter uma ideia mais concreta do que está a impedir a melhoria dos valores da glicemia: “Há problemas no armazenamento da insulina, nas rotinas diárias, nas quantidades de comida, no isolamento, etc.”

E acrescenta que as causas da má gestão da doença estão, muitas vezes, em pormenores que apenas são visíveis dentro de casa:

“Há quem nos diga que não come fritos ou doces, mas quando abrimos o frigorífico é o que encontramos; as quantidades não são controladas porque os pratos têm um tamanho diferente daquele que se imagina na consulta; os medicamentos acumulam-se, mostrando que não se está a fazer o tratamento como prescrito pelo médico.”

Situações complexas que estão também associadas a casos de iliteracia e de pessoas que vivem sozinhas ou com cônjuges já idosos – alguns doentes e com limitações – e que têm dificuldades financeiras.

Na gestão medicamentosa, a enfermeira referiu ainda o exemplo de uma pessoa que dizia fazer a medicação, apesar de não se verem resultados. “Já no domicílio, percebemos então que a senhora ajustava as unidades de insulina a administrar, fazia a picada, mas como girava a caneta para 0 em vez de carregar no botão, não recebia qualquer insulina”, conta a enfermeira.

Apesar de não fazer formalmente parte da equipa da UCFD, Joana Pinto defende este modelo organizacional. “É preciso trabalhar de forma multidisciplinar e a equipa da UCFD contribui para isso.” Afinal, os benefícios são por demais evidentes e, como observa, “seria importante que se pudesse alargar este apoio domiciliário às restantes áreas da ULSM”.

A UCFD surge com “naturalidade” numa ULS

O PrEGERET não foi um projeto que tivesse surgido no âmbito da UCFD, constituída logo após o Despacho de 2013 que previa a criação das UCFD, mas isso não é o mais importante. Para Nuno Figueiras Alves, que coordena a UCFD, estamos perante “uma estrutura que coordena as várias intervenções já existentes na área da diabetes, promovendo o desenvolvimento de outras e a interligação entre cuidados de saúde primários e hospitalares”.

E realça que a UCFD foi um modelo que surgiu “com naturalidade na ULSM, que, pela sua própria estrutura de gestão, já assenta na interligação entre CSP e hospitalares”.

Nuno Figueiras Alves mantém-se como coordenador desde o início, já que, aquando da criação deste modelo, era presidente do Conselho Clínico e da Saúde do ACES Matosinhos. “O Despacho previa que ficasse com esse cargo por inerência das minhas funções. Como continuei ligado ao Departamento de Gestão da ULSM, mantenho a coordenação da equipa”, explica.

Olhar para a diabetes "mas também para a pessoa…” 

Mas, como faz questão de frisar, “é um trabalho multidisciplinar, de outra forma nem faria sentido, porque não olhamos apenas para a diabetes como doença (seus aspetos fisiopatológicos, terapêuticos, etc.), mas também para a pessoa…”

Apesar de a UCFD não ter “revolucionado os cuidados prestados na área da diabetes”, o médico de família reconhece que trouxe algumas mudanças. “Inevitavelmente, existe outra organização e um reforço dos projetos já existentes”, conclui. No caso da articulação entre níveis diferentes de cuidados, apesar de já existir, há uns anos, consultoria em Endocrinologia, agilizou-se a comunicação.

“Comunicamos mais pelo sistema de referenciação, pelo telefone ou por e-mail”, diz.

Multidisciplinaridade e complementaridade

No Hospital Pedro Hispano, ULS Matosinhos, o médico que integra a UCFD é o diretor do Serviço de Endocrinologia, Pedro Carneiro de Melo. O médico está de acordo com Nuno Figueiras Alves – este  novo modelo organizacional na diabetes surgiu na ULSM “de forma naturalíssima”. “Como ULS, a nossa missão já passa por estabelecer a ponte entre o hospital e os CSP”, remata.

Contudo, admite que a UCFD tem trazido mudanças na organização. “Na prática, veio ajudar a formalizar os vários atos e também nos tem ajudado a conhecer melhor a realidade da região”, afirma. Apesar de não ter à sua disposição um espaço físico permanentemente dedicado à diabetes – como um Hospital de Dia –, o endocrinologista garante que os doentes têm acesso a cuidados de qualidade:

“A multidisciplinaridade beneficia sempre de um espaço físico exclusivo, mas não o exige. O importante é promover a interligação entre profissionais e proporcionar às pessoas a possibilidade de, num único dia, poderem ter acesso a diferentes consultas e intervenções; de qualquer forma, o nosso projeto passa pela melhoria do espaço físico e das condições de atendimento a curto prazo”.


Fernanda Madeira e Pedro Carneiro de Melo

O desenvolvimento da Consulta Multidisciplinar de Diabetes passa também pela otimização de processos e Pedro Carneiro de Melo dá um exemplo: “Antigamente, as pessoas com diabetes tinham de vir um dia para fazer análises e outro para a consulta. Hoje em dia, em muitos casos, isso já não acontece e os utentes – uma boa parte profissionalmente ativa – não necessitam de fazer várias deslocações.”

Como balanço final, todos os membros da UCFD da ULS do ACES Matosinhos/Hospital Pedro Hispano - ULS Matosinhos estão satisfeitos com a organização que a mesma veio trazer, assim como no  reforço de trabalhos que já estavam no terreno, como é o caso do PrEGERET.

A equipa hospitalar conta também com três enfermeiras, entre as quais Fernanda Madeira, que também integra a UCFD. Tendo sempre gostado da área da diabetes, acha que seria desejável ter um espaço físico dedicado a esta patologia no hospital, mas concorda com Pedro Carneiro de Melo: “O essencial é manter a interligação de cuidados, que já existia desde a criação da ULS – é a missão deste tipo de gestão hospitalar.”

Uma das mudanças inerentes à estrutura multidisciplinar é o facto de os doentes terem noção de quem é a enfermeira da diabetes. “Mesmo sem terem consulta, vêm ter com a nossa equipa e esclarecem as suas dúvidas. Pode-se dizer que o utente não anda tão perdido como antigamente”, observa. 

A reportagem completa sobre a UCFD do ACeS Matosinhos/Hospital Pedro Hispano - ULS Matosinhos pode ser lida na edição de julho do Jornal Médico.