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USF Conde de Oeiras integra programa de gestão integrada de doentes

A USF Conde de Oeiras é uma das três unidades do ACES Lisboa Ocidental e Oeiras que integra o projeto-piloto denominado Programa de Gestão Integrada de Cuidados ao Doente Crónico Complexo. Trata-se de uma iniciativa do Serviço de Medicina do Hospital de São Francisco Xavier (CHLO), dirigido por Luís Campos, que conta com o apoio da ARS de Lisboa e Vale do Tejo.

O objetivo é diminuir as idas desnecessárias às urgências e reduzir o número de dias de internamento de doentes mais complexos, garantindo-lhes a aplicação de um plano conjunto de cuidados.

No âmbito deste projeto, que arrancou no início de junho, 146 utentes da USF Conde de Oeiras, USF S. Julião e USF Oeiras foram identificados como reunindo os critérios estabelecidos para serem incluídos no programa: ter pelo menos 65 anos de idade, mais de quatro idas ao Serviço de Urgência do Hospital de São Francisco Xavier (CHLO) nos 12 meses anteriores e pelo menos uma doença crónica.




Como refere Carlos Silva Russo, médico de família na USF Conde de Oeiras, “os utentes eram tratados de forma reativa, episódica e fragmentada, o que os tornou grandes frequentadores das urgências, da consulta externa do hospital, do médico de família, com mais de 7 consultas/ano, além de serem também responsáveis por um maior número de internamentos no hospital”.

É no sentido de enfrentar esta realidade, considerada preocupante, que surge o Programa de Gestão Integrada de Cuidados ao Doente Crónico Complexo, "procurando proporcionar uma resposta mais articulada às necessidades destes doentes".

O projeto surgiu na sequência de uma proposta apresentada pelo Serviço de Medicina à Administração do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (CHLO), no sentido da criação de uma Unidade de Medicina de Ambulatório, abrangendo três setores: Diagnóstico Rápido, Hospitalização Domiciliária e Cuidados Integrados.


Carlos Silva Russo com Luís Campos, diretor do Serviço de Medicina do Hospital de São Francisco Xavier, e Anabela Costa, da ARSLVT

Reunidas as condições para avançar, inclusive a nível financeiro, o Serviço de Medicina do HSFX pôde assim arrancar, numa primeira fase, com a Unidade de Cuidados Integrados. A equipa base inclui, para além do próprio diretor do Serviço, o internista Luís Campos, um médico (Nuno Ribeiro Ferreira), uma enfermeira (Teresa Carvalho) e uma secretária (Anabela Aguiar), e a médica Ana Leitão, que assume a coordenação do grupo.


USF Conde de Oeiras: Uma equipa “muito proativa e empenhada”, garante Ana Isabel Rosário Dias, coordenadora da unidade


“Os utentes identificados são avaliados pela equipa hospitalar, que reúne dados de ordem social e clínicos, entre outros, para se definir um Plano Individual de Cuidados (PIC), que é discutido com o médico de família”, explica Carlos Silva Russo, que também é o representante do programa nos CSP.

E continua: “Esta interligação acontece via videoconferência e, sempre que necessário, ativamos os mecanismos de resolução dos problemas identificados, sempre numa perspetiva integrada e multidisciplinar.”

O PIC está disponível no processo clínico eletrónico do doente, o SClinico, e agiliza, segundo Carlos Silva Russo, “o contacto entre o médico de família e o especialista hospitalar, assim como a ligação entre as diferentes especialidades dentro do hospital”.



A partilha de informação também vai ajudar os médicos de família a tomar decisões que vão mais ao encontro das necessidades de cada utente. Até porque, “ao contrário do que era habitual, agora sabe-se quando a pessoa vai ao hospital, a razão da sua ida, quais os medicamentos receitados, evitando-se, assim, a duplicação de exames e de fármacos, além de se conseguir uma uniformização na informação que é transmitida ao doente”.

Esta interligação entre a equipa da USF e a do hospital acontece também com a Rede Nacional de Cuidados Continuados e Integrados (RCCI). “São doentes complexos que podem precisar de uma intervenção das equipas da rede, mais concretamente do apoio da Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) Saúdar deste ACES”, acrescenta.

Uma USF “muito proativa e empenhada”

O Programa de Gestão Integrada de Cuidados ao Doente Crónico Complexo é apenas o mais recente projeto em que está envolvida a USF Conde de Oeiras, criada em agosto de 2009 e que abrange mais de 13 mil utentes. Situada no antigo Centro de Saúde de Oeiras, partilha o edifício com a USF Oeiras e a USF S. Julião.


Ana Isabel Rosário Dias

Assegura Ana Isabel Rosário Dias, coordenadora da USF Conde de Oeiras, que a equipa, “muito proativa e empenhada, sempre se destacou com várias ideias", e sublinha: “Desde o início que procuramos o melhor para os nossos utentes, daí que tenhamos já desenvolvido vários projetos. Não costumamos parar."

De acordo com a médica, “sempre existiu, da parte de todos, uma sensação de inconformismo, de inquietação, que nos tira, muitas vezes, horas de sono para pensarmos a melhor forma de fazer algo novo ou de dar resposta a uma necessidade, reclamação ou sugestão.”

Este trabalho constante de melhoria é também atrativo para os mais novos. “Neste momento, temos 7 internos, e também somos muito procurados pelos alunos”, refere.

Das várias atividades desenvolvidas, destaca-se a interligação com os cuidados hospitalares, como no programa que agora arrancou, ou num outro, os Elos de Insuficiência Cardíaca, através dos quais é possível estabelecer um contacto frequente entre os profissionais do CHLO e da USF, otimizando o acompanhamento dos doentes.

Para a coordenadora, esta ponte com o hospital é fundamental. “Já lá vai o tempo em que, nos CSP, se trabalhava de forma isolada”. 





A reportagem completa pode ser lida na edição de novembro do Jornal Médico. Inclui declarações de outros profissionais da USF Conde de Oeiras, do presidente da Liga de Amigos da unidade, bem como da responsável pelo projeto na ARSLVT.

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