USF Lagoa: cuidados integrados a doentes crónicos complexos evita internamentos

A USF Lagoa foi a primeira das 15 unidades da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, pertencentes ao ACES Matosinhos, a estabelecer um protocolo de articulação formal com a Equipa de Suporte a Doentes Crónicos Complexos, pertencente ao Hospital Pedro Hispano. Os benefícios desta proximidade são notórios, com a redução do número de internamentos e de idas à Urgência dos utentes abrangidos pelo projeto.



"há uma partilha da situação dos utentes com multimorbilidade"

O facto de servir uma população de 17.500 utentes, da União das Freguesias de São Mamede de Infesta e Senhora da Hora e da União das Freguesias de Custoias, Leça do Balio e Guifões, maioritariamente envelhecida -- “o que exige um maior tempo de consulta, para gerir devidamente as comorbilidades e a medicação crónica dos utentes” --, contribuiu para que, com o arranque da sua coordenação, se tenha iniciado também um projeto de articulação com a Equipa de Suporte a Doentes Crónicos Complexos (ESDCC) da ULS de Matosinhos.

“Já conhecíamos aquele grupo de trabalho, que existe desde outubro de 2016, e recorríamos a ele para esclarecer algumas dúvidas. Perante a proposta do seu coordenador, Jorge Martins, para formalizarmos esta interação, não hesitámos em avançar”, explica. A USF Lagoa configurou-se, assim, como a primeira unidade do ACES Matosinhos a articular-se formalmente com a ESDCC da ULSM.


Jorge Martins e Rosa Santos

Rosa Santos destaca que “essa colaboração é uma mais-valia, na medida em que há uma partilha da situação dos utentes com multimorbilidade e uma tentativa de otimizar cuidados, com o meio familiar e social que os rodeia, de forma a diminuir o número de internamentos e de idas à Urgência. Paralelamente, há muitos utentes idosos a viver sozinhos e o apoio da ESDCC é fundamental para melhorar a sua qualidade de vida”.

A partir de determinados critérios, relacionados com a idade (≥ 75), o número de internamentos (≥ 3) e de idas à Urgência (≥ 5) no último ano, o número de medicamentos (≥ 6) e de doenças crónicas (≥ 3 de 7 definidas: IC, DPOC, DHC, diabetes, neoplasia ativa, doença cerebrovascular e doença renal crónica), a equipa da USF passou a ter a possibilidade de solicitar o acompanhamento da ESDCC.



Esta equipa, formada por dois especialistas de Medicina Interna e seis enfermeiros, que assumem a figura de gestores de caso, investe em áreas como a vigilância clínica, a planificação e a adesão medicamentosas e o empoderamento dos utentes e dos cuidadores na gestão da doença crónica, no domicílio. Acresce a articulação com as respetivas equipas de saúde familiar e até com outras especialidades, no caso de os utentes serem internados.

A médica de família realça o facto de a ESDCC ter estabelecido “diferentes formas de apoio consoante os níveis em que os utentes se enquadrem, o que permite que, mesmo em situação de estabilidade, a ligação não desapareça abruptamente”.



Enquanto o nível 1 pressupõe a prestação de máximo apoio pela equipa ao domicílio e a possibilidade de os utentes com capacidade de mobilização recorrerem à Consulta Aberta, no Serviço de Atendimento a Situações Urgentes, em caso de necessidade, o nível 2 surge a partir do momento em que os utentes estão mais estáveis e conseguem, conjuntamente com os cuidadores, ir gerindo as doenças. Nesta circunstância, o gestor de caso substitui as visitas presenciais por contactos telefónicos regulares, mantendo-se o apoio dos internistas, de forma programada.

Verificando-se estabilidade, os utentes evoluem para nível 3, que garante apenas a manutenção de consultas médicas, até chegarem ao nível 4, momento em que passam a ser seguidos apenas pelas suas equipas de saúde familiar, num regime de consultadoria.

Rosa Santos realça a importância das reuniões quadrimestrais ou semestrais com a ESDCC, recentemente instituídas, que visam discutir os doentes que estão a ser acompanhados pelas duas equipas e aqueles que regressaram aos cuidados exclusivos da USF, o que “facilita que, em caso de agravamento, rapidamente sejam reintegrados noutro nível e acompanhados de novo pela ESDCC”. Simultaneamente, o facto de serem presenciais contribui para “aproximar as equipas”.

Neste trabalho conjunto, participa ainda um nutricionista hospitalar, que também faz domicílios. A ESDCC não integra ainda a figura de assistente social, sendo estas profissionais dos CSP a poder dar apoio à Equipa.



Integração em ULS favorece trabalho articulado com cuidados hospitalares

Rosa Santos explicita ainda que, perante a identificação de uma descompensação durante uma visita domiciliária, “facilmente é estabelecido o contacto com a ESDCC, que, no dia seguinte ou ainda no próprio, procede à reavaliação e, caso tenha dificuldade na gestão do caso, encaminha-o para a Urgência de forma mais direcionada”. Existe ainda a possibilidade de visitarem o utente em conjunto.

Rosa Santos 

A coordenadora da USF realça “a vantagem associada à integração da USF numa ULS, que permite um contacto facilitado entre os profissionais dos dois níveis de cuidados para clarificar determinada situação ou esclarecer alguma dúvida”.

Esta proximidade “facilita ainda a realização de exames e o acesso aos resultados dos mesmos, bem como aos respetivos processos clínicos”. Salvaguarda que esta é uma possibilidade que existe também em sentido contrário, permitindo aos colegas hospitalares aceder à informação reunida pelos CSP.  “Esta associação traz mais-valias ao nível da proximidade e da integração dos cuidados”, destaca.


Equipa da USF Lagoa

Atualmente, além da USF Lagoa, há mais 13 USF e quatro UCC a integrar este projeto conjunto, acompanhando a ESDCC cerca de duas centenas de utentes.

Durante o ano 2022, usufruíram deste projeto de articulação 30 utentes da USF Lagoa que, segundo Rosa Santos, “se mostram muito satisfeitos e agradecidos por terem esta personalização de cuidados e também por saberem que podem contar com a orientação destas equipas, o que lhes traz muita segurança”.

Ao longo de seis anos de existência, a ESDCC conseguiu reduzir mais de 60% dos episódios de urgência e de internamento dos utentes seguidos.



A reportagem completa, com entrevistas a vários profissionais da USF Lagoa, pode ser lida no Jornal Médico dos Cuidados de Saúde Primários.